Spendenformular

Ich / Wir beteilige(-n) uns gern mit einer Spende von Euro an der Wiederaufstellung der Plastik "Ergo bibamus" des Jenaer Künstlers Freimut Drewello.

Die Spende zahle(-n) ich / wir auf folgendes Konto ein.
Institut:Sparkasse Jena-Saale-Holzland
BLZ:830 530 30
Konto-Nr.:59 269
Verwendungszweck:Spende ERGO, "Name", "Vorname", "Ort" bzw. "Telefonnummer"

Name    
z.B. Mustermann
Titel    
z.B. Dr.
Vorname    
z.B. Max
Firma    
z.B. LNT GmbH
Telefon    
z.B. (03641) 0815
Fax    
z.B. (03641) 0816
Email    
z.B. max.mustermann@lnt-fasching.de
Strasse, Nr    
z.B. Hauptstrasse 1
PLZ    
z.B. 0815
Ort    
z.B. Altstadt

Ich / Wir bitte(-n) bitte(-n) um
Zusendung einer Spendenquittung an die unten angegebene Adresse
weitere Informationen über die Form der Einweihung der Plastik und sind an
einer Teilnahme interessiert.


Stand: 17.12.03